Внематочная беременность

1. Что такое внематочная беременность?
2. Причина внематочной беременности
3. Виды и классификация внематочной беременности
4. Симптомы внематочной беременности
5. Ранняя диагностика внематочной беременности
6. Дифференциальная диагностика внематочной беременности
7. Методы диагностики внематочной беременности
8. Лечение при внематочной беременности
9. Хирургические методы лечения внематочной беременности
10. Профилактика внематочной беременности

Что такое внематочная беременность?

Эктопическая беременность, известная также как внематочная беременность, — это состояние, при котором оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется и развивается не в полости матки.

Чаще всего оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется и начинает рост в фаллопиевых трубах. Однако в некоторых случаях это прикрепление может перейти к яичникам, рудиментарному рогу матки или цервикальному каналу. Еще реже оплодотворенная яйцеклетка может прикрепиться между связками или даже в брюшной полости. Если эмбрион начнет активно расти в одном из этих органов, это может привести к разрыву, что представляет собой серьезное нарушение репродуктивного здоровья и даже жизни женщины. В настоящее время эктопическая беременность занимает высокое место среди заболеваний, способных вызвать внутрибрюшное кровотечение, а летальность в таких случаях достигает 7,4%.

Возможность сохранить внематочную беременность отсутствует, так как это может вызвать серьезные последствия, включая внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок и даже смерть пациентки. Поэтому при ее выявлении необходима немедленная госпитализация и прерывание беременности, чтобы не допустить состояния разрыва маточной трубы. Когда происходит разрыв фаллопиевой трубы, как правило, происходит на ранних сроках, примерно с 4 по 6 неделю беременности, хотя разрыв маточной трубы может произойти и на более поздних сроках, это может повлечь за собой более серьезные кровопотери и повышенный риск для жизни женщины.

Причина внематочной беременности

Основным фактором, способствующим возникновению большинства случаев внематочной беременности, является нарушение нормальной перистальтической активности цилиндрического реснитчатого эпителия, который покрывает внутреннюю поверхность маточных труб.

Эти факторы могут способствовать развитию внематочной беременности:

1. Аномалии развития половых органов.
2. Половой инфантилизм, который обусловлен развитием половых органов, включая узкие и извитые маточные трубы, что затрудняет прохождение оплодотворенной яйцеклетки.
3. Перенесенные хирургические вмешательства и медикаментозные прерывания беременности, которые могут повредить слизистую оболочку матки.
4. Рецидив эктопической беременности, особенно после пластики маточной трубы.
5. Воспалительные процессы в придатках матки, которые могут привести к образованию спаек и нарушению перистальтики маточных труб, что затрудняет движение яйцеклеток.
6. Эндометриоз и аденомиоз, которые могут влиять на качество яйцеклеток, перистальтику маточных труб и повреждать матку.
7. Беременность после хирургической стерилизации, такая как перевязка матовых труб.
8. Дисгормональные сбои, которые могут привести к рассинхронизации работы женских половых органов и затруднить имплантацию эмбриона в эндометрии.
9. Сочетанные гинекологические явления.
10. Возникновение опухолей и опухолевидных образований в матке и придатках, а также в брюшной полости.
11. Вредные условия труда и работа в ночную смену, которая может нарушить работоспособность эндокринной системы.
12. Курение, которое отрицательно влияет на качество яйцеклеток и функцию маточных труб.

Также среди группы риска находятся женщины, которые в прошлом имели опыт внематочной беременности и используют внутриматочную спираль как метод контрацепции.

Виды и классификация внематочной беременности

С учетом расположения оплодотворенной яйцеклетки:

• Трубная (ампулярная, истмическая, интерстициальная, фимбриальная):
  • Прерывание внутри маточной трубы аналогично трубному аборту.
  • Предварительное промывание трубы в результате разрыва.
• Яичниковая:
  • Интрафолликулярная (оплодотворение и имплантация в фолликулу).
  • Эпиофоральная (оплодотворение и имплантация на поверхность яичника).
• Брюшная (имплантация в брюшную полость).
• Другие формы: шеечная, комбинированная, в роге матки, внутрисвязочная, в брыжейке матки.
• Неуточненная.

По характеру течения внематочной беременности:

• Прогрессирующая.
• Нарушенная.
• Замершая (прекращение развития плода на срок до 28 недель).

С учетом тяжести:

• Осложненная.
• Неосложненная.

Трубная беременность в непредвиденных случаях может быть многоплодной и двукратной. Иногда она может совпадать с маточной беременностью.

Большинство внематочных беременностей характеризуется внедрением плодного яйца в область трубы. На данную разновидность приходится более 90% случаев, причем обычно оплодотворенная яйцеклетка локализуется в ампулярном отделе или посередине трубы. Также возможно прикрепление в маточной части. Иногда беременность развивается в области фимбрий трубы.

Достаточно редко диагностируется внематочная беременность, возникшая в яичниках, брюшине, шейке и рудиментарном роге тела матки.

Симптомы внематочной беременности

Клинические симптомы внематочной беременности меняются в зависимости от срока беременности и расположения оплодотворенной яйцеклетки. На самых ранних стадиях беременности симптомы могут быть полностью отсутствующими.

С развитием патологической беременности в 95% случаев у женщин возникают боли в животе.

Вначале, на ранних стадиях, возникают легкие боли в подвздошной области живота. С развитием беременности боль может увеличиваться, становясь постоянной и распространяясь на всю нижнюю часть живота. Могут появится головокружения, и даже обмороки, ощущение тошноты, а также симптомы раздражения брюшины. У 90% женщин наблюдается задержка менструации, которая может продолжаться от нескольких суток до нескольких недель. Кроме того, у 50-80% пациенток могут возникнуть кровянистые выделения из половых путей.

При трубной беременности, если оболочка матки повреждена, плодное яйцо может попасть в брюшную полость, вызывая небольшое кровотечение. Эмбрион в этом случае может оставаться изолированным, что может привести к развитию вторичной брюшной беременности. Однако, если наружная оболочка трубы окажется повреждена, это может привести к перфорации трубы и сильному кровотечению. Внематочная беременность является основной причиной внутренних кровотечений у женщин в возрасте репродуктивной активности.

Диагностика разрыва маточной трубы обычно не вызывает трудностей у специалиста, так как клиническая картина достаточно яркая. Сложнее определить причину боли в животе, когда речь идет о прерывании беременности в форме трубного аборта. В таких случаях, когда не происходит разрыва маточной трубы, все симптомы могут быть менее выраженными и стертыми, что затрудняет диагностику.

При брюшной беременности могут возникнуть следующие симптомы: боли в животе, также движения плода могут вызывать неприятные ощущения, кровянистые выделения из половых путей. В редких случаях можно наблюдать донашивание беременности до срока родов, при этом часто наблюдаются врожденные патологии плода.

При наличии беременности, которая развивается в роге матки (что является аномалией развития), ее диагностика усложняется из-за более благоприятных условий для развития плодных яйцеклеток в этой области, по сравнению с маточной трубой. Этот тип беременности обычно прерывается на 4-5 месяцах беременности и часто сопровождается интенсивным кровотечением.

Однако можно выделить ряд симптомов внематочной беременности на раннем сроке:

• постоянные неострые боли внизу живота могут сообщать вам о растяжении маточной трубы;
• слабовыраженные менструальные выделения при наличии положительного теста на беременность (как и любые коричневые и красноватые выделения вне менструации);
• схваткообразные болевые ощущения в животе – часто обозначают разрыв яйцевода;
• явный признак наличия внутреннего кровотечения, ввиду открепления и гибели эмбриона, это сильная слабость и сильная бледность.

Ранняя диагностика внематочной беременности

Как и при обыкновенной беременности, внематочная может не подавать никаких признаков в течение нескольких первых недель. Если женщина специально не отслеживала и не проводила соответствующие тесты, то она даже не узнает, что беременна на первых порах, не говоря уже о том, чтобы понять, где именно развивается эмбрион. Ранняя диагностика внематочной беременности возможна только при целенаправленном исследовании в этой области. К примеру, если риск ее возникновения у женщины достаточно высок в конкретном случае, то заранее проводятся анализы, чтобы своевременно выявить возможные отклонения.

Дифференциальная диагностика внематочной беременности

Точный диагноз можно поставить только при исследовании при помощи лапароскопа. Но сразу применять данный метод нецелесообразно, так что желательно заранее осмотреть все возможные симптомы и признаки, которые могут указывать на наличие плода в маточных трубах. Сюда же относятся и прочие виды анализов. Диф диагностика внематочной беременности на ранних сроках становится единственным способом своевременно распознать опасность и принять должные меры.

Сроки диагностики внематочной беременности начинаются от 6 недель, когда можно выявить плод на ультразвуковом исследовании. До этого никаким методом, кроме лапароскопии невозможно отличить маточную беременность от внематочной. Косвенными признаками того, что зародыш развивается не в матке, а в фаллопиевых трубах является то, что у женщины:

• Периодически возникают резкие боли в области живота;
• Повышается артериальное давление;
• Резкое наступление слабости;
• Кружится голова вплоть до обмороков.

Признаки внематочной беременности до задержки отсутствуют. Когда есть подозрения на внематочную беременность, в клинике при диагностике проводят ряд исследований. Зачастую подозрения начинаются после вышеописанных симптомов у женщины и обращения к врачу, если ранее не было никаких других предпосылок. Ультразвуковое исследование становится одним из главных средств дифференциальной диагностики. Дело в том, что при появлении серьезных симптомов плод оказывается уже достаточно развитым для обнаружения его места расположения таким способом. Как правило, это проявляется во второй половине первого триместра. В таком случае даже могут продолжаться месячные, которые идут не в стандартном своем проявлении, а в виде кровянистых выделений вследствие реакции эндометрия на наличие эмбриона в маточной трубе.

Методы диагностики внематочной беременности

Для постановки диагноза «внематочная беременность» использовались различные методы диагностики, включая анамнез, физический осмотр и специализированные лабораторные и инструментальные исследования.

При подозрении на внематочную беременность могут быть проведены следующие процедуры:

• Определение уровня хорионического гонадотропина (ХГЧ) в крови и моче - высокий уровень ХГЧ также может свидетельствовать о внематочной беременности. Определение уровня хорионического гонадотропина человека, который появляется при развитии эмбриона, также может служить своеобразным тестом. Методика с применением измерения ХГЧ заключается в том, что при нормальном течении беременности, когда плод развивается в матке, уровень гормона увеличивается практически в два раза за период в 48 часов. Если эмбрион находится вне матки, то увеличение уровня гормона будет в значительно меньшем количестве. Таким образом, наличие самого гормона говорит о наличии беременности, а его низкий уровень о проблемах с ее прохождением.
• Ультразвуковое исследование - это экстренный метод для визуализации и определения местонахождения плодных яиц. Ультразвук может помочь обнаружить внематочную беременность и определить ее тип и местоположение.
• В случае подозрения на редкие формы внематочной беременности, такие как беременность в области рубца на матке, шеечная, яичниковая или беременность, может периодически проводиться более специализированные исследования, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости для более точной диагностики.

Лечение при внематочной беременности

Выбор метода лечения в случае внематочной беременности зависит от различных факторов, таких как продолжительность беременности, стабильность гемодинамики пациента, состояние матки и стенки матки, от возраста женщины, расположения плодного яйца и сопутствующих осложнений.

Если диагностирована внематочная беременность, сроки лечения зависят от того, на какой стадии она находится. К примеру, медикаментозное лечение внематочной беременности больше подходит для тех случаев, когда все обнаружено на ранних стадиях и можно обойтись без операции. Медикаментозное лечение считается наиболее щадящим способом, в случаях, когда женщина находится в стабильном состоянии, отсутствуют другие серьезные проблемы, применяется консервативная терапия с использованием цитотоксических препаратов с целью прерывания беременности. Сроки лечения внематочной беременности таким методом весьма ограничены. Важно отметить, что такая терапия проводится только в стационарных условиях и под строгим наблюдением специалистов.

Чаще всего требуется хирургическое вмешательство, и врачи могут применять два основных приема:

1. Радикальное вмешательство, которое включает в себя удаление плодного яйца вместе с трубой. Этот метод часто используется при серьезных случаях внематочной беременности.
2. Органосохраняющее лечение, при котором плодное яйцо удаляется, но труба остается. Органосохраняющие операции являются приоритетными в области современной хирургии. Однако сохранённая маточная труба может представлять опасность рецидивов в будущем.

Хирургические методы лечения внематочной беременности

В современной гинекологии используются следующие виды оперативного вмешательства при диагностированной внематочной беременности:

• лапароскопия;
• лапаротомия.

Для лечения трубной беременности широко применяются операции с использованием лапароскопа:

1. тубэктомия - в процессе операции происходит ампутация трубы.
2. туботомия - вмешательство заключается в удалении плодного яйца при сохранении трубы.

Практически любое лечение данного состояния характеризуется остановкой кровотечения, если дело дошло до такой стадии, восстановления гемодинамических показателей, если те были нарушены и возвращения нормальной функциональности репродуктивной системы.

В случае появления обильного кровотечения применяется метод лапаротомии. Он подразумевает использование полостной операции с последующей ампутацией пораженной трубы. Для оценки функциональности сохраненной трубы рекомендовано проведение лапароскопии. Хирургическое вмешательство при лапароскопии позволяет рассекать спайки, что существенно уменьшает риск возникновения рецидивов.

Профилактика внематочной беременности

В качестве профилактики возникновения беременности вне полости матки рекомендовано:

1. избегать воспалительных процессов в репродуктивной сфере;
2. своевременно диагностировать и лечить инфекции, а также сопутствующие патологии половых органов;
3. использовать рекомендуемые врачом методы контрацепции, не допускать хирургического прерывания беременности;
4. применять щадящие методы прерывания беременности, среди которых можно выделить мини аборт и медикаментозный аборт;
5. проходить полный курс медикаментозного лечения после перенесённых хирургических вмешательств;
6. своевременно посещать гинеколога и проходить обследование в необходимом объеме.

Внематочная беременность представляет серьезную патологию, которую легче предупредить, чем лечить. Своевременное обращение к врачу при возникновении характерных симптомов может помочь избежать серьезных осложнений, сохранить репродуктивное здоровье и жизнь.

Список литературы:

1. Савельева, Г.М. Гинекология. Национальное руководство / Г.М. Савельева, Г.Т. Сухих, В.Н. Серов и соавт. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019
2. Попов, Э.Н. Диагностика патологии полости матки у больных, страдающих трубно-перитонеальной формой бесплодия / Э.Н. Попов, В.С, Корсак. Э.В. Исакова. О.И. Забелкина. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2005.
3. Озерская, М.А. Белоусов, И.Г. Быстрова // Проблемы репродукции. - 2004.
4. Назаренко, Т.А. Современные подходы к диагностике и лечению бесплодия у женщин / Т.А. Назаренко, Э.Р. Дурянян, С.Г. Перминова // Журнал для практических врачей. Гинекология. - 2004.
5. Кулаков, В.И. Бесплодный брак: Современные подходы к диагностике и лечению. – 3 изд., исправленное и дополненное / В.И. Кулаков, Г.Т. Сухих, Т.А. Назаренко. – Изд.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
6. Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, И.Б. Манухина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.